DRG醫(yī)改全面實(shí)施 我國(guó)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)面臨挑戰(zhàn) 但仍然較大發(fā)展空間

前言：

商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，肩負(fù)多層次醫(yī)療保障體系的重要使命。而DRG醫(yī)改抑制過(guò)度醫(yī)療使得消費(fèi)者住院治療的費(fèi)用有所下滑，使得被保險(xiǎn)人相對(duì)更難突破免賠額限制，對(duì)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)造成極大影響。不過(guò)，在諸多因素影響下，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)仍然有較大發(fā)展空間，并且DRG改革更多的是倒逼險(xiǎn)企加快產(chǎn)品迭代，如降低免賠額、強(qiáng)化外購(gòu)藥保障等。

1、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)肩負(fù)多層次醫(yī)療保障體系的重要使命

根據(jù)觀研報(bào)告網(wǎng)發(fā)布的《中國(guó)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展深度研究與投資前景預(yù)測(cè)報(bào)告（2025-2032）》顯示，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，是指保險(xiǎn)公司以營(yíng)利為目的，為投保人提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的額外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷或者直接支付的服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)具有保障范圍廣泛、額度較高、購(gòu)買和理賠門檻較高等。與同為商業(yè)健康險(xiǎn)的重疾險(xiǎn)相比，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的特點(diǎn)則在于保險(xiǎn)期間相對(duì)較短、屬于報(bào)銷型保險(xiǎn)。

商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)重疾險(xiǎn)的對(duì)比

資料來(lái)源：觀研天下整理

從業(yè)務(wù)類型來(lái)看，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)主要分為G端政府業(yè)務(wù)、B端企業(yè)業(yè)務(wù)、C端個(gè)人業(yè)務(wù)三類。其中，G端業(yè)務(wù)主要包括政府交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦、承辦的大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等，受到較大的政策因素影響；B端業(yè)務(wù)主要是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等，很大程度上取決于企業(yè)雇主的支付意愿和支付能力；C端業(yè)務(wù)則主要針對(duì)個(gè)人，涉及產(chǎn)品包括惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療、中端醫(yī)療、高端醫(yī)療等。從公司類型來(lái)看，目前國(guó)內(nèi)人身險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司都有涉及商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但受監(jiān)管限制，財(cái)險(xiǎn)公司只能經(jīng)營(yíng)1年期及以下的短期醫(yī)療險(xiǎn)，保費(fèi)占比估計(jì)不足一半。

商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)比

資料來(lái)源：觀研天下整理

2、基本醫(yī)保制度改革催生高品質(zhì)就醫(yī)需求

目前，雖然我國(guó)已經(jīng)建成世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，但經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展也帶來(lái)諸多新挑戰(zhàn)，尤其人口老齡化、疾病譜變化、需求釋放等導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)增加，依靠代際轉(zhuǎn)移支付的醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，2023年基本醫(yī)保累計(jì)結(jié)余/醫(yī)?？傊С龅谋戎狄严禄?.2，2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入、總支出分別為34809.95億元、29675.92億元。根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院預(yù)測(cè)，我國(guó)醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)存預(yù)計(jì)將在2026年左右首次出現(xiàn)缺口，累計(jì)結(jié)存到2034年左右或?qū)⑹状纬霈F(xiàn)缺口。

數(shù)據(jù)來(lái)源：觀研天下整理

因此，為提高醫(yī)保基金使用效率、減少過(guò)度醫(yī)療、緩解醫(yī)保潛在壓力，我國(guó)自2019年起先后試點(diǎn)DRG（疾病診斷相關(guān)分組）和DIP支付方式改革（按病種分值付費(fèi)），通過(guò)對(duì)疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實(shí)行“打包付費(fèi)”。

2024年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》，要求2024年所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP付費(fèi)改革，醫(yī)療資源配置效率有望進(jìn)一步提升，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療保障體系的多層次發(fā)展，引導(dǎo)基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)各司其職。此政策下，針對(duì)住院費(fèi)用,醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院的結(jié)算方式不再是“按治療項(xiàng)目”報(bào)銷，而是“一口價(jià)”的固定費(fèi)用。

3、DRG醫(yī)改有望解決過(guò)度醫(yī)療，但一定程度上阻礙商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展

而在DRG醫(yī)保結(jié)算固定情況下，控制成本可能有更多盈利，這也驅(qū)動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)遏制醫(yī)療過(guò)程中的不必要“高花費(fèi)”，進(jìn)行主動(dòng)控本，如減少住院天數(shù)或減少一些“非必要”檢查或藥品，從而在源頭上對(duì)過(guò)度醫(yī)療進(jìn)行抑制。

但是，DRG醫(yī)改對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)造成極大不利影響。以百萬(wàn)醫(yī)療為例，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是基于醫(yī)保設(shè)計(jì)的“補(bǔ)充型”醫(yī)療險(xiǎn)，主要用于報(bào)銷住院費(fèi)用，并且不少產(chǎn)品設(shè)有1萬(wàn)元免賠額。而DRG改革抑制過(guò)度醫(yī)療情況下，消費(fèi)者住院治療的費(fèi)用有所下滑，使得被保險(xiǎn)人相對(duì)更難突破免賠額限制。

而根據(jù)醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，自DRG模式試點(diǎn)以來(lái)，我國(guó)參保人員次均住院費(fèi)用呈下降趨勢(shì)。具體來(lái)看，2024年，我國(guó)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用11169元，住院人次8652萬(wàn)人次；居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用7295元，住院人次20530萬(wàn)人次。

數(shù)據(jù)來(lái)源：觀研天下整理

這也說(shuō)明國(guó)內(nèi)至少有一大半的參保人員住院花費(fèi)不足萬(wàn)元，而市面上大多數(shù)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)設(shè)置門檻“萬(wàn)元起付線”，或面臨“無(wú)法使用”的尷尬處境。比如，中國(guó)人保的好醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)版、中國(guó)太保藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）、平安健康的e生保（2025版，家庭共享1萬(wàn)元免賠額，限同時(shí)投保的家庭單）、中國(guó)人壽的E康悅盛典版等主流產(chǎn)品均有1萬(wàn)元免賠額的賠付限制，這與DRG醫(yī)改控費(fèi)目標(biāo)存本質(zhì)沖突。

同時(shí)，醫(yī)院基于控費(fèi)壓力，傾向于優(yōu)先使用集采藥或醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，而對(duì)目錄之外的創(chuàng)新藥、原研藥等有需求的患者，則需通過(guò)院外渠道自費(fèi)獲取，所以如果你的保險(xiǎn)合同中沒有自費(fèi)外購(gòu)藥的保障條款，可能就會(huì)面臨無(wú)法報(bào)銷的問(wèn)題，對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)造成極大的不利影響。

4、我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)仍然有發(fā)展空間

不過(guò)，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)仍然發(fā)展空間，其主要原因有以下幾點(diǎn)（仍以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為例）：

一是，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)保外自費(fèi)部分的部分或全部報(bào)銷、保費(fèi)低、保額高，對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)較小，是職工醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合之外的很好補(bǔ)充。

二是，在花費(fèi)較多的“大病”保障上，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)仍然有用。

三是，自費(fèi)藥保障困境，未來(lái)有望改善。政策上看，DRG醫(yī)改并不是“一刀切”。對(duì)于癌癥、罕見病等復(fù)雜或嚴(yán)重疾病，國(guó)家設(shè)立了特殊申請(qǐng)通道，允許5%住院病例突破費(fèi)用限制，為創(chuàng)新藥使用保留空間。

四是，丙類目錄即將落地，更好平衡險(xiǎn)企與藥企、患者的三方利益。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保目錄僅包含甲、乙兩類藥品，其中甲類是臨床治療必需藥，全額報(bào)銷，乙類是可供選擇使用的藥，需部分自付，商業(yè)保險(xiǎn)目錄則主要依附于醫(yī)保目錄，丙類藥品指的是非臨床必需、價(jià)格較高的藥品，通常包括保健品、進(jìn)口藥、新型特效藥等，需要個(gè)人全額自費(fèi)。

為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，2024年底全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議明確提出探索創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制，2025年1月17日國(guó)家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)明確丙類目錄將引導(dǎo)惠民保等商保產(chǎn)品覆蓋創(chuàng)新藥，以解決我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)在藥品保障方面的不足。根據(jù)新聞發(fā)布會(huì)通報(bào)信息，2025年4月1日將正式啟動(dòng)丙類目錄申報(bào)，5月底前獲批的創(chuàng)新藥可提前申報(bào)；9月完成專家評(píng)審（涵蓋臨床、藥學(xué)、醫(yī)保等領(lǐng)域），年內(nèi)發(fā)布第一版丙類目錄，后續(xù)年度建立常態(tài)化調(diào)整機(jī)制，與醫(yī)保目錄形成協(xié)同效應(yīng)。

而且，2025年2月19日，中保協(xié)成立專項(xiàng)工作組，旨在集中行業(yè)資源構(gòu)建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。該體系落地后，屆時(shí)有望推動(dòng)保險(xiǎn)、醫(yī)藥、醫(yī)院等相關(guān)方協(xié)同，并推進(jìn)更多藥品入院、醫(yī)療險(xiǎn)直賠快賠等相關(guān)工作有序開展。這意味著，商業(yè)健康險(xiǎn)目錄內(nèi)或?qū)⒂懈嗨幤房梢悦撾xDRG控費(fèi)限制，讓患者能夠在醫(yī)院自費(fèi)用藥，實(shí)現(xiàn)"醫(yī)院直賠+商保直付"的閉環(huán)，從而提升行業(yè)保障效能。

5、DRG改革倒逼險(xiǎn)企加快產(chǎn)品迭代

此外，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)部分企業(yè)調(diào)整策略、推出新的更有競(jìng)爭(zhēng)力產(chǎn)品，試圖補(bǔ)上原有市場(chǎng)可能出現(xiàn)的銷售下滑缺口以及降低DRG醫(yī)改帶來(lái)的影響。

部分商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)企調(diào)整策略概況

資料來(lái)源：觀研天下整理（WYD）